DRG醫改全面實(shí)施 我國商業(yè)醫療險行業(yè)面臨挑戰 但仍然較大發(fā)展空間

前言：

商業(yè)醫療險作為基本醫保的重要補充，肩負多層次醫療保障體系的重要使命。而DRG醫改抑制過(guò)度醫療使得消費者住院治療的費用有所下滑，使得被保險人相對更難突破免賠額限制，對商業(yè)醫療險造成極大影響。不過(guò)，在諸多因素影響下，我國商業(yè)醫療險行業(yè)仍然有較大發(fā)展空間，并且DRG改革更多的是倒逼險企加快產(chǎn)品迭代，如降低免賠額、強化外購藥保障等。

1、商業(yè)醫療險肩負多層次醫療保障體系的重要使命

根據觀(guān)研報告網(wǎng)發(fā)布的《中國商業(yè)醫療險行業(yè)發(fā)展深度研究與投資前景預測報告（2025-2032）》顯示，商業(yè)醫療險作為基本醫保的重要補充，是指保險公司以營(yíng)利為目的，為投保人提供超出基本醫療保險范圍之外的額外醫療費用報銷(xiāo)或者直接支付的服務(wù)。與基本醫療保險相比，商業(yè)醫療險具有保障范圍廣泛、額度較高、購買(mǎi)和理賠門(mén)檻較高等。與同為商業(yè)健康險的重疾險相比，商業(yè)醫療險的特點(diǎn)則在于保險期間相對較短、屬于報銷(xiāo)型保險。

商業(yè)醫療險與基本醫療保險、商業(yè)重疾險的對比

資料來(lái)源：觀(guān)研天下整理

從業(yè)務(wù)類(lèi)型來(lái)看，我國商業(yè)醫療險主要分為G端政府業(yè)務(wù)、B端企業(yè)業(yè)務(wù)、C端個(gè)人業(yè)務(wù)三類(lèi)。其中，G端業(yè)務(wù)主要包括政府交由保險公司經(jīng)辦、承辦的大病保險、長(cháng)期護理保險等，受到較大的政策因素影響；B端業(yè)務(wù)主要是企業(yè)補充醫療保險等，很大程度上取決于企業(yè)雇主的支付意愿和支付能力；C端業(yè)務(wù)則主要針對個(gè)人，涉及產(chǎn)品包括惠民保、百萬(wàn)醫療、中端醫療、高端醫療等。從公司類(lèi)型來(lái)看，目前國內人身險公司和財產(chǎn)險公司都有涉及商業(yè)醫療險業(yè)務(wù)，但受監管限制，財險公司只能經(jīng)營(yíng)1年期及以下的短期醫療險，保費占比估計不足一半。

商業(yè)醫療險產(chǎn)品對比

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2、基本醫保制度改革催生高品質(zhì)就醫需求

目前，雖然我國已經(jīng)建成世界上最大的基本醫療保障網(wǎng)，但經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展也帶來(lái)諸多新挑戰，尤其人口老齡化、疾病譜變化、需求釋放等導致醫療費用支出持續增加，依靠代際轉移支付的醫?；疬\行風(fēng)險不容忽視，2023年基本醫保累計結余/醫?？傊С龅谋戎狄严禄?.2，2024年基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為34809.95億元、29675.92億元。根據中國社會(huì )科學(xué)院預測，我國醫?；甬斈杲Y存預計將在2026年左右首次出現缺口，累計結存到2034年左右或將首次出現缺口。

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因此，為提高醫?；鹗褂眯?、減少過(guò)度醫療、緩解醫保潛在壓力，我國自2019年起先后試點(diǎn)DRG（疾病診斷相關(guān)分組）和DIP支付方式改革（按病種分值付費），通過(guò)對疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實(shí)行“打包付費”。

2024年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫藥衛生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》，要求2024年所有統籌地區開(kāi)展DRG/DIP付費改革，醫療資源配置效率有望進(jìn)一步提升，同時(shí)促進(jìn)醫療保障體系的多層次發(fā)展，引導基本醫保與商業(yè)保險各司其職。此政策下，針對住院費用,醫保局對醫院的結算方式不再是“按治療項目”報銷(xiāo)，而是“一口價(jià)”的固定費用。

3、DRG醫改有望解決過(guò)度醫療，但一定程度上阻礙商業(yè)醫療險行業(yè)發(fā)展

而在DRG醫保結算固定情況下，控制成本可能有更多盈利，這也驅動(dòng)醫院主動(dòng)遏制醫療過(guò)程中的不必要“高花費”，進(jìn)行主動(dòng)控本，如減少住院天數或減少一些“非必要”檢查或藥品，從而在源頭上對過(guò)度醫療進(jìn)行抑制。

但是，DRG醫改對商業(yè)健康險行業(yè)造成極大不利影響。以百萬(wàn)醫療為例，百萬(wàn)醫療險是基于醫保設計的“補充型”醫療險，主要用于報銷(xiāo)住院費用，并且不少產(chǎn)品設有1萬(wàn)元免賠額。而DRG改革抑制過(guò)度醫療情況下，消費者住院治療的費用有所下滑，使得被保險人相對更難突破免賠額限制。

而根據醫保局統計數據，自DRG模式試點(diǎn)以來(lái)，我國參保人員次均住院費用呈下降趨勢。具體來(lái)看，2024年，我國職工醫保次均住院費用11169元，住院人次8652萬(wàn)人次；居民醫保次均住院費用7295元，住院人次20530萬(wàn)人次。

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這也說(shuō)明國內至少有一大半的參保人員住院花費不足萬(wàn)元，而市面上大多數百萬(wàn)醫療險設置門(mén)檻“萬(wàn)元起付線(xiàn)”，或面臨“無(wú)法使用”的尷尬處境。比如，中國人保的好醫保標準版、中國太保藍醫保（好醫好藥版）、平安健康的e生保（2025版，家庭共享1萬(wàn)元免賠額，限同時(shí)投保的家庭單）、中國人壽的E康悅盛典版等主流產(chǎn)品均有1萬(wàn)元免賠額的賠付限制，這與DRG醫改控費目標存本質(zhì)沖突。

同時(shí)，醫院基于控費壓力，傾向于優(yōu)先使用集采藥或醫保目錄內藥品，而對目錄之外的創(chuàng )新藥、原研藥等有需求的患者，則需通過(guò)院外渠道自費獲取，所以如果你的保險合同中沒(méi)有自費外購藥的保障條款，可能就會(huì )面臨無(wú)法報銷(xiāo)的問(wèn)題，對商業(yè)健康險行業(yè)造成極大的不利影響。

4、我國商業(yè)健康險行業(yè)仍然有發(fā)展空間

不過(guò)，我國商業(yè)健康險行業(yè)仍然發(fā)展空間，其主要原因有以下幾點(diǎn)（仍以百萬(wàn)醫療險為例）：

一是，百萬(wàn)醫療險對于醫保外自費部分的部分或全部報銷(xiāo)、保費低、保額高，對于普通人來(lái)說(shuō)負擔較小，是職工醫?；蛐罗r合之外的很好補充。

二是，在花費較多的“大病”保障上，百萬(wàn)醫療險仍然有用。

三是，自費藥保障困境，未來(lái)有望改善。政策上看，DRG醫改并不是“一刀切”。對于癌癥、罕見(jiàn)病等復雜或嚴重疾病，國家設立了特殊申請通道，允許5%住院病例突破費用限制，為創(chuàng )新藥使用保留空間。

四是，丙類(lèi)目錄即將落地，更好平衡險企與藥企、患者的三方利益。我國現行醫保目錄僅包含甲、乙兩類(lèi)藥品，其中甲類(lèi)是臨床治療必需藥，全額報銷(xiāo)，乙類(lèi)是可供選擇使用的藥，需部分自付，商業(yè)保險目錄則主要依附于醫保目錄，丙類(lèi)藥品指的是非臨床必需、價(jià)格較高的藥品，通常包括保健品、進(jìn)口藥、新型特效藥等，需要個(gè)人全額自費。

為進(jìn)一步優(yōu)化醫療資源配置，2024年底全國醫療保障工作會(huì )議明確提出探索創(chuàng )新藥多元支付機制，2025年1月17日國家醫保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )明確丙類(lèi)目錄將引導惠民保等商保產(chǎn)品覆蓋創(chuàng )新藥，以解決我國商業(yè)健康險在藥品保障方面的不足。根據新聞發(fā)布會(huì )通報信息，2025年4月1日將正式啟動(dòng)丙類(lèi)目錄申報，5月底前獲批的創(chuàng )新藥可提前申報；9月完成專(zhuān)家評審（涵蓋臨床、藥學(xué)、醫保等領(lǐng)域），年內發(fā)布第一版丙類(lèi)目錄，后續年度建立常態(tài)化調整機制，與醫保目錄形成協(xié)同效應。

而且，2025年2月19日，中保協(xié)成立專(zhuān)項工作組，旨在集中行業(yè)資源構建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。該體系落地后，屆時(shí)有望推動(dòng)保險、醫藥、醫院等相關(guān)方協(xié)同，并推進(jìn)更多藥品入院、醫療險直賠快賠等相關(guān)工作有序開(kāi)展。這意味著(zhù)，商業(yè)健康險目錄內或將有更多藥品可以脫離DRG控費限制，讓患者能夠在醫院自費用藥，實(shí)現"醫院直賠+商保直付"的閉環(huán)，從而提升行業(yè)保障效能。

5、DRG改革倒逼險企加快產(chǎn)品迭代

此外，我國商業(yè)醫療險行業(yè)部分企業(yè)調整策略、推出新的更有競爭力產(chǎn)品，試圖補上原有市場(chǎng)可能出現的銷(xiāo)售下滑缺口以及降低DRG醫改帶來(lái)的影響。

部分商業(yè)醫療險企調整策略概況

資料來(lái)源：觀(guān)研天下整理（WYD）